??随着消化内镜技术日新月异的发展，胆囊结石和胆囊高危息肉的治疗已不再局限于外科手术切除胆囊，消化内镜医师应用胃镜微创保胆取石或切除胆囊息肉已不再是遐想。在近年来内镜经胃、经直肠行NOTES保胆取石手术成功的基础上，医院消化内科内镜中心创新出手术路径短、创伤小、恢复快、简单易行的超微创内镜手术——E-NOTES经脐保胆取石术及胆囊息肉切除术，动物实验手术成熟后已成功在临床实施数例。近日，笔者在福总内镜中心目睹了其中一场约一个多小时的“囊中取石，微创无痕”的神奇演绎。
（图一：首例E-NOTES保胆取石术成功！）
经脐取石、切息肉，微创保胆
这应该是国际国内成功完成的首例经脐胃镜下保胆取石及息肉切除手术（E-NOTES保胆取石、息肉切除术）。术中仅在脐下弧形切开一长约1.0cm的小切口，运用医院自主研发的Trocar引导胃镜入腹腔，快速找到胆囊，切开胆囊壁，吸净胆汁后可见一约0.5cm黑色类圆形结石，予异物网篮顺利取出，反复冲洗后，见胆囊体壁及颈壁上三处大小约0.3*0.4cm赘生物，考虑为胆囊息肉，均予以活检钳钳除，后予钛夹夹闭胆囊壁切口，冲洗腹腔后缝合腹壁小切口，完成手术。在长Trocar的辅助下，从胃镜“经脐进腹—胆囊切开、取石、切除息肉—夹闭胆囊—缝合腹壁小切口”，整个手术过程如行云流水般，一气呵成，不由得感叹现在的消化内镜手术技术已完全成熟了。
（图二：E-NOTES下保胆取石术中所见）
（图三：所取结石及术后腹壁手术瘢痕）
胆囊结石、胆囊息肉发病率高
2周内福州总院消化内科已顺利完成三例胃镜经脐保胆取石术及胆囊息肉切除术。中年男性患者叶某、林某及丁某均因“反复右上腹闷痛不适数年”，就诊我科，经查均系胆囊结石或胆囊息肉所致。长期反复腹部不适所致的痛苦导致生活质量下降，且担心胆囊癌变可能，患者们希望手术解除痛苦和担忧，但外科医生建议的胆囊切除手术又让他们望而却步，因有亲朋做了胆囊切除后出现了腹泻、腹痛、消化不良及胆囊术后综合征等各种并发症，仍然比较痛苦，故强烈要求保胆治疗。在检测了患者的胆囊功能及详细评估各方面情况后，消化内科的医生们决定用胃镜达成患者所愿。
据医院消化内科王雯主任介绍：胆囊结石为我国常见多发病，人群中患病率已超过10%，而胆囊息肉的发病率也已达3.5%～11.88%［1］，近年来随着国人饮食习惯的改变，患病率有逐年升高的趋势。胆囊不仅具有贮存，浓缩和收缩功能，还有分泌和免疫功能。切除胆囊后部分患者可出现腹泻、腹痛等不适，此外，许多学者发现患结肠癌的病例中，不少病例都有胆囊切除的病史，考虑与失去胆囊的免疫及胆汁贮存功能有关。胆囊切除术后的并发症发生率在40%左右［2］。由此可见，保胆对于大部分病患来说是有益处的，但保胆手术也是有选择的，存在适应症［3］。目前有腹腔镜、内镜经胃、内镜经直肠等方式保胆取石，而此次医院开展的经脐胃镜下技术应用于保胆取石属首创，明显缩短了手术路径，避免腹腔污染，具有手术可操作性强、手术时间短、疗效切实可靠的优点，将更加符合“微创”原则。
术者李达周副主任、刘建强副主任医师、文晓冬护士长等回忆手术过程时提到：“该患者取石过程非常顺利，术中还意外发现胆囊壁上3处0.2-0.3cm赘生物，考虑胆囊息肉可能，均予切除，如此小的息肉经彩超或腹部CT较难发现，在胃镜下一览无遗，‘镜到病除’，且胃镜为软式内镜，既有腔镜的清晰视野，操控性不亚于腔镜，而且手术瘢痕仅为腔镜的1/4，且隐藏于脐部不易发现，创伤小又美观，是众多爱美人士的不二选择”。
（图四：李达周副主任、刘建强副主任等诸位医师为患者行经脐胃镜下保胆取石术）
E-NOTES保胆取石、息肉切除术
疗效可靠、恢复快
据悉，福州总院消化内科之前开展的经脐胸交感神经凝断术治疗手汗症就是运用E-NOTES手术方法，通过此路径还常规开展了不明原因腹水诊断、腹膜活检等，因此具备了丰富的E-NOTES手术经验，且前期成功进行了多例动物实验，因此手术过程非常顺利。患者术后无明显不适，术后第2天即可进流质饮食，3-4天即可出院。经脐胃镜下保胆取石术具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，且胃镜保胆取石、息肉切除术保留了胆囊生理功能，更迎合患者的心理需求，是保胆取石、高危胆囊息肉切除理想的微创手术方式。
◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆参考文献：
1.李昭琪，王晓艳、肖定华.胆囊良性疾病保留胆囊与切除胆囊治疗策略的选择.内科急危重症杂志,,24(1):4-7
2.荣万水，等.胆囊切除术与保胆术治疗胆囊结石的比较.中国普通外科杂志，，20(8):-
3.褚延魁，鲁建国，高德明.微创保胆取石手术应思考的几个问题.中国普通外科杂志，，19(2)：-.
图：杨炳灿
文：张晓兰/谢娇赞赏
